Poucos trabalhos têm sido publicados sobre os desfechos neurológicos em pacientes com COVID-19 e pouco é sabido sobre as sequelas neurológicas relacionadas. Entretanto, observa-se um interesse crescente relacionado à natureza protrombótica da doença. Este artigo da AJNR, recente, de junho de 2020, relata a experiência com 4 pacientes com COVID-19 que apresentam sintomas neurológicos e sugere como os achados podem direcionar uma fisiopatologia envolvida.
Vamos aos casos e imagens?
Paciente 1: 43 anos, sexo masculino, no 4º dia após diagnóstico de COVID-19 desenvolveu assimetria pupilar aguda. A TC mostrou hematoma frontal intraparenquimatoso à esquerda com hemoventrículo e hidrocefalia associados. Observou-se nível líquido no hematoma, sugerindo possível coagulopatia. Havia discreta hemorragia subaracnoide associada, hemorragias subcorticais petequiais no vértice e algumas pequenas veias corticais hiperdensas. O paciente tinha hematócrito e D-dímero elevados (>4400 mg/L), evoluiu com piora clínica e faleceu.
Paciente 2: 57 anos, sexo masculino, após extubação evolui com confusão mental e fraqueza no braço direito. A TC mostrava múltiplas hemorragias petequiais subcorticais e subpiais. A RM mostrava extensas hemorragias petequias no SWI e alguns pequenos hematomas parenquimatosos. Houve extensas áreas de alteração no SWI com aparente correlação com a distribuição venular, de padrão predominante subcortical e difuso. Não havia edema ou efeito expansivo significativo no T2/FLAIR. D-dímero estava elevado (>4400 mg/L), assim como a tempo de tromboplastina parcial, ferritina sérica e tempo de protrombina.
Paciente 3: 62 anos, sexo masculino, com dificuldade de acordar após extubação. A TC não tinha alterações. A RM mostrava discreto hemoventrículo no SWI, assim como “blooming” multifocal nos espaços subaracnoides e subpiais, ao longo do córtex com padrão giriforme. Havia alteração semelhante acompanhando pequenas veias corticais em múltiplos territórios e discreto hipersinal FLAIR em torno das regiões corticais. D-dímero estava elevado (>4400 mg/L), assim como a proteína C reativa.
Paciente 4: 57 anos, sexo feminino, com midríase bilateral após extubação. TC mostrava volumoso hematoma temporal à direita, com desvio da linha média. Havia também múltiplas hemorragias petequiais esparsas corticais e subcorticais. D-dímero estava elevado (>4400 mg/L), assim como a proteína C reativa.
Microssangramentos em paciente em estado crítico são uma condição grave, bem reconhecida, porém com etiologia não bem definida, possivelmente relacionada a um estado hipertrombótico/de hipercoagulabilidade. É conhecida a associação com sepse grave, cujas alterações inflamatórias resultam em alterações no fluxo microvascular. O efeito final de microangiopatia trombótica pode levar à disfunção final de orgãos.
A síndrome de angústia respiratória aguda relacionada à COVID-19 está relacionada à sua ação sobre os receptores da enzima conversora de angiotensina 2, amplamente expressos na musculatura vascular lisa e no endotélio. As altas taxas de complicações tromboembólicas têm levantado a possibilidade de trombose microvascular associada. Além disso fatores de risco como obesidade, diabetes e hipertensão favorecem um pior desfecho.
Os infartos multifocais subcorticais apontam para uma possível trombose microvascular arterial, enquanto as veias hiperdensas são indicativos de fluxo venoso lento. O estado de trombose difusa pode levar à disfunção da barreira hematencefálica, sangramentos petequiais multifocais e hemorragia massiva eventualmente.
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Clecia Ferreira
Obrigada, pessoal!
Igor Padilha
Verdade Clecia, a diversidade de apresentações que vemos nos casos de COVID são diversas. Obrigado por compartilhar sua experiência conosco tbm!